DRG2.0背景下医保支付方式改革 与惠民保目录衔接基本问题研究

一、项目背景

近年来，随着中国社会经济的快速发展和人口老龄化的加剧，医疗保障的压力不断增加。为了应对日益增长的医疗费用支出，国家医保局在推行医保支付方式改革方面不断探索与创新。在此背景下，按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费作为两种重要的支付方式，被认为有助于遏制医疗费用的不合理增长，提高医保资金的使用效率。按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费2.0版的推出，标志着医保支付方式改革正在不断深入推进。这一系列的改革措施旨在通过优化医疗资源配置、提高医疗服务质量，进而实现医疗保障的可持续发展。

DRG付费模式以患者的诊断、治疗方式以及住院天数等因素为依据，将患者分为若干个病组，并对每个病组设定统一的支付标准。通过这种方式，医保部门能够更加精确地控制住院费用，同时鼓励医疗机构提高服务质量，避免过度医疗。与之相比，DIP付费模式则是根据不同病种的分值来确定支付标准，从而在一定程度上消除了医疗服务中的不确定性，提高了支付的透明度。

然而，尽管DRG和DIP付费模式在实践中展现了诸多优势，但其在实际操作中的复杂性和多样性也不可忽视。特别是在地方惠民保的目录设计和实施过程中，如何与医保支付方式进行有效衔接，仍然面临着诸多困难。例如，在一线、二线和三线药品的使用过程中，如何确保医保支付与商保的报销范围和标准相一致，以实现医疗保障的全覆盖，是一个非常现实的问题。

二、项目目的

为了贯彻落实我国《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《“健康中国2030”规划纲要》、《关于实施健康中国行动的意见》、《健康中国行动（2019—2030年）》、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《“十四五”全民医疗保障规划》等政策文件精神以及《基本医疗卫生与健康促进法》、《慈善法》要求，分析DRG和DIP付费模式的现状与挑战，评估惠民保目录的设计与实施效果，系统地探讨医保支付方式改革与惠民保目录的衔接基本问题，提出医保支付方式改革与惠民保目录衔接相关的针对性的政策建议，以促进医保与商保之间的无缝衔接，提升我国医疗保障的整体效果，提升我国医疗服务的公平性和可及性，北京医卫健康公益基金会拟于2024年9月-2025年2月主办“DRG2.0背景下医保支付方式改革与惠民保目录衔接基本问题研究”（以下简称为“项目”）。

三、项目主办单位

北京医卫健康公益基金会

四、项目期间

2024年9月-2025年2月

五、项目研究目标

1.分析DRG和DIP付费模式的现状与挑战。

2.评估惠民保目录的设计与实施效果。

3.提出医保支付方式改革与惠民保目录衔接的政策建议。