医保药品准入政策优化研究项目

一、项目背景

2022年6月，为深化医疗保障制度改革，完善药品目录动态调整机制，国家医疗保障局公布《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整方案》（以下简称《国家基本医保药品目录》）及相关文件。本次调整，共有111个药品新增进入目录，3个药品被调出目录。从谈判和竞价情况看，147个目录外药品参与谈判和竞价（含原目录内药品续约谈判），121个药品谈判或竞价成功，总体成功率达82.3%。谈判和竞价新准入的药品，价格平均降幅达60.1%。本轮调整后，国家医保药品目录内药品总数达到2967种，其中西药1586种，中成药1381种；中药饮片未作调整，仍为892种。

本调整中，国家医保局在加强研究论证、广泛征求意见的基础上，引入竞价机制、完善续约规则、优化评审程序，目录调整的科学性、规范性、精细化水平进一步提升。在调整中，国家医保局牢牢把握“保基本”的功能定位，将基金承受能力作为必须坚守的“底线”，尽力而为、量力而行，着力满足广大参保人基本用药需求；紧盯国家新冠疫情防控大局，将符合条件的新冠治疗用药纳入目录范围，引入临床价值和性价比更高的品种，成功实现药品保障升级换代。同时，本次调整在确保基金安全的基础上，继续适当放宽了部分目录内品种的支付范围，药品可及性和用药公平性得到进一步提升。

国家医保局成立以来，已连续5年开展药品目录调整工作，累计将618个药品新增进入目录范围，同时将一批疗效不确切、临床易滥用的或被淘汰的药品调出目录，引领药品使用端发生深刻变化。目录调整根据医药产业发展和医保基金支付能力动态调整药品目录范围，努力实现药品目录结构更加优化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，推进医保药品治理体系和治理能力现代化。坚持“保障基本”，尽力而为、量力而行，把提高保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础上。坚持市场机制，发挥体制优势、政策优势、市场优势，以市场换价格，着力减轻患者用药负担。坚持“有进有出，腾笼换鸟”，优化结构，提高保障能力，坚持科学调整，进一步优化程序、完善规则，提升药品目录调整的科学化、精细化、规范化水平，更好地满足广大参保人的基本用药需求，提升广大人民群众的获得感。国家医保局2023年6月29日公布了《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案，努力使药品目录结构更加合理优化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解决人民群众看病就医后顾之忧，这也标志着新一轮医保药品目录调整工作的启动。

随着国家基本医保药品目录调整工作常态化、科学化、机制化和专业化的不断发展，纳入药品种类、数量将逐步增多，这对目录调整工作机制的不断完善提出了进一步的要求。所以有必要基于此前目录调整工作实践和预期设想，对目录调整工作机制的组织流程、关键技术环节、创新举措进行系统性的梳理和长期关注，以期对目录调整工作的不断优化完善提出实操性建议。

二、项目目的

为了贯彻落实我国《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《“健康中国2030”规划纲要》、《关于实施健康中国行动的意见》、《健康中国行动（2019—2030年）》、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《“十四五”全民医疗保障规划》等政策文件精神以及《基本医疗卫生与健康促进法》、《慈善法》要求，助力国家基本医保药品目录优化调整工作科学化、专业化，对国家基本医保药品目录的结构合理优化、管理科学规范、支付管用高效、保障公平可及以及调整工作机制的组织流程、关键技术环节、创新举措等问题进行系统性探索，为国家基本医保药品目录调整机制的优化完善提出针对性强、实操性高的政策建议，促进我国卫生事业的发展，北京医卫健康公益基金会拟主办“医保药品准入政策优化研究项目”（以下简称为“本项目”）。

三、项目主办

北京医卫健康公益基金会。

四、项目期限

2023年8月—2024年4月。

五、项目主要内容

1.组织开展“医保药品准入政策优化研究”，系统梳理此前5轮国家基本医保药品目录调整工作相关意见反馈，通过文献研究和专家咨询等方法，形成《医保药品准入政策优化研究报告》，为国家基本医保药品目录调整机制的优化完善提出针对性强、实操性高的政策建议，从而进一步促进国家基本医保药品目录调整工作的科学化、专业化。

2.举办项目结题会1场。

六、研究主要内容

（一）医保目录调整工作现状分析

通过政府文件检索、文献检索及专家访谈等方法，对政府、企业、患者等不同利益相关者对目录调整工作的意见建议进行收集整理，梳理明确目录调整准备阶段、申报阶段、专家评审阶段、谈判/竞价阶段、公布结果阶段的待完善之处。

（二）医保目录调整优化完善政策建议

结合目录待完善问题清单，通过对医保管理专家、药物经济学、卫生事业管理等多领域专家进行访谈，提出相应目录调整优化完善政策建议，并按照短期可实现和长期可实现进行分类。

七、研究主要方法

（一）文献检索

本研究将在国家医疗保障局、地方医疗保障局等相关政府机关的信息公告中，PubMed、中国期刊全文数据库等数据库中，利用关键词检索相关文献，同时收集国家医保局相关文件。根据文献及文件结果，综合描述我国医保目录调整基本情况和相关规范，并提炼整理对目录调整的相关反馈意见。

（二）专家访谈

初步拟定选择医保管理专家、药物经济学、卫生事业管理等方面资深专家进行政策咨询，收集意见建议。采用专家线下“一对一”访谈的形式，收集专家对于申报范围、准入方式、续约规则及工作流程等内容的意见建议，探讨如何将临床综合评价结果应用到医保目录调整的决策中。